注射美容治疗同意书样本

　　一、患者资料
　　姓名、性别、年龄、职业时间、病历号

　　二、拟实施手术
　　1．疾病名称
　　2．治疗部位
　　3．填充材料
　　4．填充原因

　　三、手术须知
　　1．注射美容后可能会产生暂时性的轻微发红、肿胀、瘙痒现象，通常在几天后消失。有时刚打完，皮肤摸起来会有像颗粒般的东西(肉眼看不见)，大概3天后会消失。

　　2．注射后24小时内为了让形状固定，应避免接触注射区域。
　　3．不要在注射部位冰敷或热敷。
　　4．注射后短时问内要避免剧烈运动。
　　5．注射后维持一般基础保养程序，特别不要注意在治疗部位按摩。

　　6．注射后一周避免做桑拿。
　　7．注射后一周尽量避免服用阿司匹林或其他类似活血化瘀药物。
　　8．丰唇术后一周，进食尽量不要碰到嘴唇，避免因进食过冷或过热食物而使注射美容材料流失加快。
　　9．针对施术必要，我同意并接受注射部位术前及术后的拍照。

　　10．曾经做过脸部整形手术，或过去6个月进行过化学性磨皮换肤或激光手术。
　　11．曾经在过去6个月中注射过x填充物，或肉毒杆菌。
　　12．是否怀孕，或正计划怀孕及喂乳中。

　　13．观察是否有任何皮肤或其他疾病问题(如粉刺、皮疹、湿疹、玫瑰疹、单纯疱疹、唇疱疹或其他)。
　　我已经了解了使用针刺注射美容定量注射来修正额、鼻、面、唇、耳、下颌、颈、胸、臀、腹部、大腿、小腿等部位轮廓后并不是终结果，我的医师会在下次复诊时，依个人作修正疗程或追踪疗程，以帮助维持对于改善程度的要求。

　　医生签名:住址:日期:年月日日期:年月日:见证人:关系:电话:
　　患者签名:住址:日期:年月日日期:年月日:见证人:关系:电话:

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